Diagnose & Behandlung

Kniegelenk

Anatomie und Physiologie

Das Kniegelenk gilt als kompliziertestes Gelenk des menschlichen Körpers. Stark simplifiziert wird es als Scharniergelenk bezeichnet; tatsächlich besteht es aus 3 Gelenken: 2 Gelenke zwischen den Femurkondylen und dem jeweiligen Tibiakondyl sowie dem Femoropatellargelenk. Die Femurkondylen sind von vorne nach hinten zunehmend gekrümmt. Die Schienbeingelenkfläche ist 9° nach hinten geneigt (Retroversio), die Gelenkfläche ist etwas nach hinten verlagert (Retropositio). Die äusseren Gelenksfacetten der Kniescheibe sind grösser als die inneren. Der Gelenkknorpel der Kniescheibe ist der dickste des menschlichen Körpers (5-6mm). Die in die Sehne des M.quadriceps eingelassene Kniescheibe wirkt als gleitendes Hypomochlion und ist ein integrierender Bestandteil des Streckapparates.

Die Muskeleinheiten bestehen aus dem M.quadriceps und den Kniebeugern (Mm.sartorius, gracilis, semitendinosus und semimembranosus medial und daher als Innenrotatoren wirksam, Mm. biceps femoris, popliteus lateral und als Aussenrotatoren wirksam, sowie die Mm. gastrocnemii auch das Sprunggelenk überspannend; unter den Quadricepsanteilen überspannt lediglich der M.rectus femoris Hüft-und Kniegelenk;

Der Bandapparat besteht aus dem inneren oder medialen Komplex ( mediales Seitenband, medialer Meniscus, vorderes und hinteres Kreuzband, mediales Retinakulum, hintere Anteile der medialen Kapsel), dem äusseren oder lateralen Komplex (laterales Retinakulum, unterer Teil des Tractus iliotibialis, fibulares seitenband, äusserer Teil der hinteren Kapsel, vorderes und hinteres Kreuzband, lateraler Meniscus, Lig. popliteum arcuatum), den vorderen Strukturen (Quadricepssehne, Lig.patellae, Hoffa`scher Fettkörper, mediales und laterales Retinaculum sowie den hinteren Strukturen (hintere Kapsel, Lig.popliteum arcuatum, Lig. popliteum obliquum).

Die Kreuzbänder sind der zentrale Angelpunkt des Kniegelenks. Das vordere KB bremst das Vorgleiten der Tibia gegenüber dem Femur, das hinter KB begrenzt das Rückgleiten der Tibia), beide Kreuzbänder koordinieren die Gleit- Rollbewegung des Kniegelenks und verhindern die Überstreckung. Das hintere Kreuzband beträgt in seiner Länge nur 3/5 des vorderen Kreuzbandes. Aus biomechanischer Sicht erfolgt die Bewegung des Kniegelenks nach den Gesetzen des überschlagenen Gelenkvierecks. Der Schnittpunkt der
Kreuzbänder, der sich in jeder Gelenksstellung mit dem der Seitenbänder deckt, ist jeweils die Drehachse des Kniegelenks. Bei Beugung und Streckung des Kniegelenks bewegt sich das Tibiaplateau als Tangente um die Femurkondylen; dadurch entsteht eine kombinierte Roll-Gleitbewegung (aus der Streckung heraus zunächst Rollen, dann ein Gleiten und Rollen). Ein wichtiger Faktor der Stabilität des Kniegelenks im Stehen ist die Schlussrotation;

Die Menisci sind keilförmige, elastische und verformbare Faserknorpelkörper. Der Innenmeniscus ist um die Hälfte weniger beweglich als der Aussenmeniskus und daher deutlich verletzungsanfälliger. Fixpunkte der Bewegung sind die Ansätze im Bereich der Vorder-und Hinterhörner. Die Menisken erhöhen die Stabilität durch Vergrösserung des Gelenkkontaktes und erzeugen einen Stossdämpfereffekt. Hauptaufgabe ist die Gewichtsverteilung bei belastetem Kniegelenk, weitere Aufgaben sind die Verbesserung der Gelenksschmierung und Ernährung des Gelenkknorpels und die passive Einschränkung einer übermässigen Beweglichkeit. 

Pathologie

• congenitale Veränderungen: Patellaluxation, Kniegelenksluxation...
• traumatische Prozesse: Meniscusläsionen, Kreuzbandläsionen...
• entzündliche Prozesse: eitrig-bakterielle Infektionen tuberkulöse Entzündungen rheumatische Entzündungen-rheumatoide Arthritis, M.Bechterew Entzündungen durch Stoffwechselprozesse-Gicht Pseudogicht
• tumoröse Prozesse: Cysten -juvenil, aneurysmatisch tumorsimulierende Prozesse-Osteoidosteom, Osteoblastom benigne Tumoren (Chondrom, Chondromyxoidfibrom) potentiell maligne Tumoren-Riesenzell-Tu, Adamantinom primär maligne Tumoren-Osteo-Sarkom, Chondro-Sarkom Metastasen degenerative Prozesse -Arthrose, Kondylennekrose, Meniskusdegeneration...

Untersuchung des Kniegelenks

Anamnese

• sportliche Aktivitäten?
• Verletzung ? blutiger Erguss abpunktiert?
• bisherige Behandlungen?
• bisherige Operationen ?
• Schmerzart,-dauer, -Tageszeit, -intensität?,-lokalisation?, -Abhängigkeit von Bewegungen? Besserung auf Therapie? häufige Ergussbildung? Blockierungen? Probleme mit anderen Gelenken, insbesondere Hüftgelenk?

klinische Untersuchung

• Gehen : Gangbild, Hinken, Verkürzung...
  Stehen: Achsstellung (im Vergleich zur Gegenseite)
  Liegen :
        Inspektion : Rötung, Schwellung, Deformation
        Palpation : Erguss („Tanzen der Patella“), Synovitis, Bakercyste Osteophyten
  Bewegungsuntersuchung (Beugung 0-0-150°)
• Patella

           Mobilität der Kniescheibe

           Schmerzen bei Bewegungen, und Anptressen der Kniescheibe

           Krepitation, Reibegeräusche

           Zohlen-Zeichen (Heben des Beins bei nach unten gedrückter Patella)

           Bewegungslauf der Kniescheibe

           Q-Winkel (Winkel Oberschenkelachse-Verbinding
           Patellamitte- Tuberositas  

           Palpation der Facetten

• Stabilitätsuntersuchung

           seitliche Aufklappbarkeit in Streckung und 25° Beugung

           vordere Schublade

           hintere Schublade

           Lachmann-Test (in 30° Beugung Gegeneinanderverschieben von
           OS und US)   

           Pivot-Shift (Subluxationsphänomen in IR und Valgusstress bei ca 30°)

• Meniscustests

           Flexions-oder Extensionsschmerz über innerem oder äusseren
           Gelenksspalt

           Druckschmerz über Gelenksspalt

           Wanderung des Schmerzpunkts bei Beugung nach hinten

           Aussenrotationsschmerz bei medialer, IR-Schmerz bei lateraler Läsion

           Varisierungsschmerz bei medialer, Valgisierungsschmerz bei lateraler
           Läsion

           McMurray-Test (medialer Schmerz bei Flexion und Varisierung)

           Apley-Test (medialer Schmerz in Bauchlage bei Kompression und Ar in
           Beugung)

• Hüftuntersuchung! (Beweglichkeit, Bewegungsschmerz, Druckschmerz Leiste...)

Laboruntersuchungen

• Blutbild, Blutsenkung, CRP, Harnsäure
• Rheumafaktor, HLA-B27
• Untersuchung des Gelenkpunktats (Keimbefund, Harnsäurekristalle, Rheumafaktor...

Bildgebende Untersuchungen

• Röntgen
       - Kniegelenk ap im Stehen, seitlich liegend, Patella tangential
       - Ganzbeinaufnahme im Stehen ap (wenn möglich Einbeinstand)
       - Achsverhältnisse Tunnelaufnahme (freie Körper?)
       - Patella defilee 30°-60°-90° (Patellalauf)
       - Rosenbergaufnahme (beurteilt hintere Gelenksanteile)
       - Gehaltene Aufnahmen (Schublade, laterale oder mediale
         Aufklappbarkeit?
• Ultraschall

          - Bakercyste?, Tumoren, (Menisci)

• Magnetresonanz
       - Menisci, Kreuzbänder, Knorpel, Erguss, Synovialis, Marködem, Tumoren...
• Computertomogramm

          - knöcherne Veränderungen, Rotationsverhältnisse Skelettszintigraphie

          - entzündliche Prozesse, Endoprothesenlockerung ?

Beurteilung im Röntgen

• Achsstellung
• Fraktur
• Gelenksspaltverschmälerung (Arthrose, Entzündung)
• Subluxation (Instabilität)
• Patellafehlposition
• Osteolyse (Tumor, Entzündung) S
• klerose (Arthrose, Tumor)

Histologische Untersuchung

Gewebsuntersuchung nach Punktion ( tuberkulöse Entzündung)oder Biopsie (Tumoren) 

Arthroskopie

Als diagnostische Massnahme nur in Ausnahmefällen! 

entzündliche Erkrankungen

• Bursitis präpatellaris
• Arthritis urica
• unspezifisch-bakterielle Arthritis
• tuberkulöse Arthritis
• chronische Polyarthritis
• M.Bechterew
• Gonokokkenarthritis s
• eltene Entzündungen (Borreliose, M.Bang..)

Vorgehen bei entzündlichen Erkrankungen

• Diagnosestellung durch Labor, Röntgen, MRI und Punktion
• Eitrige Entzündungen: chirurgische Behandlung + Antibiotikatherapie
• nach Antibiogramm Arthritis urica: hochdosierte schmerzstillende Therapie, Allopurinol, Diät
• Tuberkulöse Arthritis: chirurgische Therapie + Tuberkulostatika
• Chronische Polyarthritis: Basistherapie, Antiphlogistika, Cortisoninfiltrationen, orthopädische Behelfe, chirurgische Behandlung (Synovektomie, Endoprothese)

degenerative Kniegelenserkrankungen

• Osteochondritis dissecans
• degenerative Meniskusläsion, Meniskusganglion
• Femurkondylennekrose (M.Ahlbäck)
• Gonathrose
• Charcot-Arthropathie

konservative Therapie der Gonarthrose

• medikamentös

          NSAR, Analgetika, Myotonolytika..

• orthopädische Behelfe

         Kniemieder, Schuhzurichtungen...

• physikalische Therapie
• Infiltrationen
• Glucusaminglykane (Hyalgan, Synvisc...)

          sogenannte Knorpelaufbaustoffe,

          angezeigt bei mässiger Arthrose

• Lokalanästhetikum+Cortison

          angezeigt bei fortgeschrittener Arthrose, Reizzuständen ...

operative Therapie der Gonarthrose

• arthroskopische Operationen
          Debridement, Meniscusteilresektion,

             Knorpelglättung

• Korrekturosteotomien
• Tuberositasversetzung,

            valgisierende O., varisierende O.

• unicondylärer Schlitten
• Gleitflächenersatz
• achsgeführte Endoprothese (Arthrodese)

Arthroskopische Operationen

• diagnostische Arthroskopie
• Meniskuseingriffe (Teilresektion, Naht)
• Plicadurchtrennung
• Knorpeleingriffe (Bohrung, Microfracture, Knorpelentnahme zur Zellkultur)
• Teilresektion des Hoffa`schen Fettkörpers
• Kreuzbandplastik
• Synovektomie
• Probeexcision

Endoprothetik des Kniegelenks

• Patellaprothese+Femurschild
• unikondyläre Endoprothese (Halbschlitten)
• Schlittenendoprothese (Gleitflächenersatz)
• achsgeführte Endoprothese
• totaler Femurersatz
• Spezialendoprothese nach Tumorresektion 

Komplikationen der Knieendoprothetik

• Nachblutung, Hämatom, Serom
• Infektion
• Patellaluxation/Subluxation
• Subluxation/Instabilität
• Weichteilläsion (Quadricepssehnenruptur, Abriss des Lig.patellae)
• periprothetische Fraktur
• „anteriorer Knieschmerz“
• Abrieb
• aseptische Lockerung

Vorgehen bei cystisch-tumorösen Läsionen

• Diagnose radiologisch oder MRI möglich

nicht ossifizierendes Knochenfibrom, juvenile Cyste, solitäre cartilaginäre Exostose, Osteoidosteom, intraossäres Ganglion Therapie nur bei Schmerzen, Wachstum oder Frakturgefahr

• alle übrigen

Probeexstirpation oder Probeexcision mit histologischer Untersuchung bei benignen Prozessen und Metastasen intraläsionale Ausräumung und evtl. Stabilisierung Osteoid-Osteom (Osteoblastom) Excision des Nidus 

neue Aspekte in der Therapie

• navigationsgestützte Knieendoprothetik
• minimalinvasive Kniegelenksendoprothetik
• Meniscustransplantation
• Knorpeltransplantation
• Stammzelltherapie ? 

Einsatzmöglichkeiten der Navigation am Kniegelenk

• Kreuzbandplastik

     exakte intraoperative Lokalisation von Ursprung und Ansatz

• unikondylärer Gelenksersatz
  bei minimalinvasivem Zugang korrekte Implantation erleichtert

• Schlittenendoprothese erlaubt möglichst exakte Implantation ?

Knorpeltransplantation am Kniegelenk

• autologe Transplantation

     Entnahme von osteochondralen Arealen aus nicht belasteten Zonen,

     Einfügen in den Defekt

• autologe Chondrocytentransplantation 
• Knorpelentnahme, Zellzüchtung, Replantation
• „Allografts“ osteochondraler Defekte mit Leichenknorpel/knochen