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Univ. Doz. Dr. Werner Lack
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Diagnose & Behandlung

Lordosierende Pedikelsubtraktionsosteotomie


Höhergradige Abflachungen des Hohlkreuzes im Lendenwirbelsäulenbereich (Abb.1) können zu schweren statischen Problemen mit der Unmöglichkeit des aufrechten Gehens und starken Muskelschmerzen im Lendenbereich führen; durch eine monosegmentale Aufrichtungsoperation (Pedikelsubtraktionsosteotomie, PSO) kann eine korrekte Statik wiederhergestellt werden. Es handelt sich dabei allerdings um große Eingriffe mit einem relativ hohen Komplikationsrisiko.


Operationsanzeigen sind:


  • Flachrücken bei degenerative Lendenwirbelsäulenverkrümmung,
  • Deformitäten bei Parkinson-Erkrankung oder M.Bechterew,
  • Lumbalkyphose auf Basis mehrsegmentaler degenerativer Veränderungen und
  • nach Wirbeleinbrüchen sowie
  • statische Probleme nach Wirbelsäulenoperationen (Abb.2).

 

Bild von Abb.1  hochgradig abgeflachtes Hohlkreuz („Flatback“), Korrektur durch PSO

 

Abb.1 hochgradig abgeflachtes Hohlkreuz („Flatback“), Korrektur durch PSO

OP-Technik:


Das Ausmaß der geplanten Osteotomie richtet sich nach dem zu erzielenden Winkel des Hohlkreuzes (der „Lendenlordose“)-ca 60° und der Rundrückenbildung („Thorakalkyphose „)-ca 40°; Ziel-Hohlkreuz 20° gtärker ausgeprägt als Rundrücken, Lot vom 7.Halswirbel durch die Mitte des Kreuzbeins; ein steil stehendes Kreuzbein erfordert eine stärkeres Hohlkreuz; das Vorliegen von Standröntgen der Gesamtwirbelsäule in beiden Ebenen ist unerlässlich; die optimale Osteotomiehöhe ist zwischen 2. und 3. oder 3.und 4.Lendenwirbel.


Bauchlage, geplante Korrekturebene über dem Scharnier des OP-Tisches; OP unter seitlicher Bildwandlerkontrolle; hinterer Zugang inklusive zwei Segmente ober-und unterhalb der geplanten Osteotomiehöhe; Einbringen von Bogenwurzelschrauben in die beiden oberen und unteren Wirbel; Bogenentfernung des gewählten Segmentes mit Darstellung der Bogenwurzeln des zu korrigierenden Wirbelkörpers sowie der oberen und unteren Nervenwurzeln; sorgfältige Entfernung der Bogenwurzeln bis unter das Niveau des hinteren Wirbelkörperrandes; Entfernung der Gelenk-und Querfortsätze; Ausräumung der oberen Bandscheibe mit Anfrischung der Grundplatte; unter seitlicher Bildwandlerkontrolle Durchmeißeln des Wirbelkörpers bis zur oberen vorderen Wirbelkante; Entfernen der Knochenanteile, sorgfältige Kontrolle des freien Raumes vor dem Duralsack; Knickung des OP-Tisches unter exakter Kontrolle von Dura und Nervenwurzeln; Instrumentierung mittels vorgebogener Stäbe unter weiterer Kompression; bei der Instrumentierung muss auf freibleibenden Raum zwischen den Wirbelbögen geachtet werden, um Blutaustritt zu ermöglichen. Die beiden angrenzenden instrumentierten Segmente werden im Regelfall von hinten fusioniert, bei jüngeren Patienten und nicht abgenutzten Segmenten kann auch eine reine temporäre Instrumentierung mit späterer Implantatentfernung erfolgen; die Osteotomie versteift im Regelfall sehr rasch.


Bei entsprechender Operationserfahrung ist bei alleiniger Osteotomie mit einer OP-Dauer von 3-3,5 Stunden zu rechnen. In der Osteotomiephase muss eine stärkere Blutung einkalkuliert werden , die erst nach der Kompression der Osteotomie beherrscht werden kann.


Eine Kontrolle der Nervenwurzel- und Caudafunktion mittels Oberflächenelektroden über den entsprechenden Kennmuskeln (Neurovision) trägt zur OP-Sicherheit bei. Im Regelfall kann die Nachbehandlung miederfrei erfolgen.


Die Komplikationsmöglichkeiten umfassen:


  • alle möglichen Probleme einer längerstreckigen hinteren Versteifung mit Nervenentlastung
  • Nachblutung
  • Verletzung der harten Rückenmarkshaut („Dura“)
  • Lähmung
  • Infektion
  • Unter- oder Überkorrektur
  • Schraubenlockerung
  • Anschlussdegeneration
  • sowie Allgemeinkomplikationen


Die lordosierende Pedikelsubtraktionsosteotomie schliesst eine Lücke in der Behandlung degenerativer Lendenwirbelsäulenveränderungen mit Kyphosierung; es handelt sich um einen relativ großen Eingriff mit höherer Komplikationsrate, bei entsprechender Kyphose gibt es allerdings keine wirkliche Alternative (Ausnahme Morbus Bechterew, hier kann bei nur mäßiger vorderer Verknöcherung eine mehrsegmentale hintere Aufrichtungsosteotomie erfolgen). Es lassen sich Korrekturen bis zu >50° erzielen. Zunehmende Probleme dürfte der Morbus Parkinson mit wahrscheinlich lähmungsbedingter Deformierung, fallweise mit Skoliose bereiten. Die korrigierenden Eingriffe bei dieser Erkrankung sind durch eine höhere Komplikationsrate gekennzeichnet.

 

 

Bild von Abb.2 „Flatback“ nach langstreckiger Versteifung-Aufrichtung durch PSO

 

Abb.2 „Flatback“ nach langstreckiger Versteifung-Aufrichtung durch PSO


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